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預防性使用敷料預防壓瘡

預防性使用敷料預防壓瘡

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壓瘡(PU)是局部皮膚和/或皮下組織的損傷,常出現在人體骨突部位,是壓力、摩擦力和剪切力共同作用的結果(NPUAP,2014)。局部微環境變化,如潮濕(失禁、出汗)等,會增加壓瘡發生的風險。壓瘡通常發生在行動不便、無法移動或變換體位的患者身上,因為他們無法及時緩解骨突部位承受的壓力。老年人或嬰幼兒、營養不良、皮膚完整性喪失、急慢性疾病(如長時間手術、糖尿病、血管疾病等)都會增加發生壓瘡的風險。

 

預防壓瘡的主要原則是有效減壓(Offloading),醫院一般都有詳細的壓瘡預防規章制度和流程,包括風險評估和記錄、病人翻身計劃等。雖然西方國家報道的院內壓瘡發生率仍然很高,但國內大醫院由于執行嚴格的風險管理和績效評估,院內獲得性壓瘡的發生率并不高。究其原因,除了我們的護理人員盡職盡責和護工的大量使用外,一些主動壓瘡預防措施的應用也功不可沒,例如波浪床、液體敷料、泡沫敷料、水膠體敷料和透明敷料等的使用。雖然敷料用于壓瘡預防已經被廣泛應用,也取得了明確的效果,但由于缺乏確實的證據,國內出臺的政策(敷料僅可以用于潰瘍傷口,在完整皮膚上使用則不可報銷)卻限制了其推廣。此外,功能敷料的高價格也使得很多護理人員質疑其性價比。雖然國內已經有一些大的中心開始進行相關衛生經濟學的研究,以便為政策制定提供依據,但尚需時日。我們不妨先參考一下國外的經驗和證據。

 

西方國家壓瘡的現狀

 

在英國,大約20-25%的住院患者有壓瘡問題。其中60-80%的壓瘡在院內獲得(Vanderwee et al, 2007)。關于壓瘡給患者帶來的心理和身體影響、以及對其生活質量的影響,有很多文獻報道。很多預防和治療措施本身也可能加劇上述影響,尤其是疼痛(Moore and Cowman, 2012)。疼痛給患者帶來的痛苦是災難性的。如果患者無法表達感受,其生活質量受到的影響更大。

 

此外,壓瘡給社會造成了巨大的財政負擔,每年英國國民健康計劃(NHS)要為其花費17.6億至26.4億英鎊。治療壓瘡的成本與其嚴重性成正比:

 

  • I期壓瘡:1000-2000英鎊

  • II期壓瘡:5000-7000英鎊

  • III期壓瘡:8000-12000英鎊

  • IV期壓瘡:12000-17000英鎊(英國衛生部,2010)

 

減少壓瘡的發生可以改善臨床治療效果、降低成本和避免對患者生活質量造成的影響,因此預防壓瘡的發生是所有醫療機構的主要目標之一。由于預防措施本身也可能造成不適合疼痛,臨床醫護人員須本著改善患者生活質量的原則考慮其診療手段,同時為醫療機構節約時間和金錢成本。

 

壓瘡預防的指南

 

目前針對壓瘡預防的指南很多,其中以NPUAP在2014年發布的指南最為權威,其規定在患者入院8小時內必須完成壓瘡風險的評估(表1)。風險評估的頻率應該根據患者需要和病情變化決定。對于已經確定存在風險的患者,英國衛生系統普遍會采用SSKIN原則進行干預(表2)[McBride and Richardson, 2015]。

 

表1: 壓瘡風險因素評估(NPUAP et al, 2014)

  • 臥床和/或使用輪椅;

  • 移動/活動能力受限;

  • 目前已有壓瘡;

  • 血管病變;

  • 營養狀況不佳;

  • 低或高BMI;

  • 皮膚濕度增加和/或體溫升高;

  • 年齡較大;

  • 感覺障礙;

  • 血液疾病;

  • 一般身體狀況不佳。

 

敷料和壓瘡預防

 

敷料被認為是壓瘡預防策略的有益補充(Black et al 2014),圍繞其有效性和性價比有越來越的研究出現(表3)。敷料預防壓瘡的機制被認為與其調節皮膚與敷料界面的微環境的能力有關(Call et al, 2013),此外敷料還可以減少剪切力和摩擦(Nakagami et al, 2007)[表2]。具有水平纖維結構的敷料可以將負重分散到更大的面積來緩解局部壓力(Call et al, 2013)。此外,敷料對于足跟壓瘡的預防有較大的優勢,因其可以減少剪切力和轉移局部負重(Levy et al, 2015)。有研究認為預防性使用敷料來防止院內獲得性壓瘡保守估計可以每年節約3480萬澳元。

 

筆者認為對于敷料預防壓瘡的經濟學研究非常有必要,鑒于我國大醫院的病例數量巨大,如果能研究出確實的證據,對于游說政府制定相關政策是強有力的依據。

 

表2: SSKIN原則

 

皮膚評估(Skin assessment)

  • 定期檢查和評估全身皮膚;

  • 交接班時重點關注皮膚改變;

  • 對于皮膚損傷或可疑部位進行拍照記錄;

  • 患者自我檢查。

 

支持面(Surface)

  • 使用合適的床墊;

  • 使用減壓床墊,并配合其它預防策略。敷料可以作為有益的輔助。

 

讓患者動起來(Keep moving)

  • 每2至3小時翻身;

  • 使用患者移動輔助工具,避免剪切力損傷;

  • 抬高足跟;

  • 不要讓高危患者久坐(<2小時)。

 

失禁護理(Incontinence)

  • 防止失禁相關性皮炎和皮膚損傷;

  • 使用屏障保護產品、尿液和糞便收集器具。

 

改善營養(Nutrition)

  • 使多學科團隊盡早關注營養狀況;

  • 對于營養不良的患者,請營養師會診;

  • 輔助患者進食。

 

敷料預防壓瘡方案

                                     

預防應該有針對性。重癥監護病房或慢病患者、以及接受長時間手術的病人,發生壓瘡的風險較大,可以考慮重點預防。骶尾部、足跟和其它骨突部位是壓瘡好發解剖部位。行動受限或伴發疾病(如血管疾病)導致水腫而造成局部腫脹,會使得皮膚更容易受壓力、剪切力、摩擦和微環境的改變的影響,增加皮膚損傷的風險。此外,局部長期受壓、濕度增加和溫度升高等都會增加壓瘡發生的風險。

  

減少支持面和皮膚之間的摩擦系數、分散壓力和保持皮膚微環境的穩態對于預防壓瘡非常重要。局部應用功能敷料,如非粘連泡沫敷料,可以減小壓力、剪切力和摩擦力隊皮膚的影響,以及維持局部微環境的穩定。在使用敷料預防壓瘡時,須確保其它的預防措施正常進行(SSKIN)。每日仍須定期檢查皮膚是否發生早期的壓瘡征象。如果敷料破損、卷邊或松脫、過于潮濕,都需要立即更換(NPUAP, 2014)。

                                   

制定敷料預防壓瘡方案時的關注點:

 

  • 選擇敷料之前,考慮皮膚現狀和敷料使用和更換的難易度,以避免機械損傷(Black et al 2014; NPUAP et al 2014);

  • 使用多層結構的泡沫敷料,表面最好有防粘連的涂層,用于骨突部位的保護,如骶尾、臀部和足跟等;

  • 在干燥完整的皮膚上使用敷料。不要使用潤膚霜等產品,以免影響敷料的粘附;

  • 選擇合適大小和形狀的敷料,須超過保護區域的皮膚面積;

  • 定期檢查敷料保護下的皮膚,查看皮膚狀況和改變;

  • 根據醫療結構的規則和指南以及廠家的說明確定更換頻率;

  • 根據評估結果,患者壓瘡發生的風險下降后可以考慮停止使用;

  • 自身醫護人員傷口管理的知識水平和能力,以及人員配置;

  • 與其它預防措施配合使用。

 

表3: 理想的壓瘡預防敷料的特點:

  • 可以減少剪切力、摩擦力和壓力;

  • 減少皮膚和敷料接觸面的潮濕度;

  • 不會影響其它醫療器械的使用;

  • 較好的患者舒適度;

  • 可以使用較長時間而無需更換(數日);

  • 對皮膚的刺激性小,不致敏。

 

結論:

 

越來越多的證據表明敷料作為壓瘡整體預防策略的補充,具有很好的效果和性價比。尤其多層泡沫敷料對于好發解剖部位的保護效果很好。敷料可以分散壓力和剪切力,減少摩擦和保護局部微環境,降低壓瘡發生的風險。預防性使用敷料來預防壓瘡可以節省醫療機構的開支。醫療機構應該根據自身特點制定流程和方案,以獲得最大化的效果和成本節約。

 

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